Solicitud de Admisión de Hermano

 

SOLICITUD
- Datos personales
   
Apellidos *
Nombre *
Domicilio *
Código Postal *
Ciudad *
Provincia *
Tfno.Particular * Movil
N.I.F. * Sexo (2) Hombre Mujer
Fecha nacimiento
/ / (d/m/a)
Estado Civil
Indicar el apellido de la familia que se desee figure como tal para el envío único del boletín de la Hermandad por vivienda.
E-mail
   
- Domiciliación Bancaria (Obligatorio)
   
Nombre Entidad
Código Cuenta
Corriente C.C.C. *
- - -
Nombre Titular *
¿En la Hermandad existen mas Hermanos que paguen en la misma cuenta?
   
- Datos Profesionales (opcional)
   
Profesión
Teléfono Fax
Movil E-mail
   
- Datos para inscripción
   
Fecha solicitud
/ / (d/m/a)
Presentado por *
Parroquia bautizo
Fecha bautizo
/ / (d/m/a)
 
- Observaciones
 

Fdo.: Fdo.:

 

 

 

 

El Hermano El Hermano que lo representa

 

NOTAS: El envío por correo electrónico de esta solicitud debe ser confirmado mediante su entrega, bien personalmente o por cualquier medio de mensajería, de este impreso, que puede Vd. imprimir, debidamente firmado tanto por Vd. como por el hermano que lo presenta.

Estos datos se incluirán en una base de datos, y con la firma de este impreso se considera dada la autorización para la inclusión de los mismos en un fichero informático, a que se refiere la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y demás normativa que la desarrolla, y que todo hermano posee el derecho de acceso al fichero, rectificación y, en su caso, renovación del consentimiento que, respecto de sus datos personales, la citada normativa le confiere.

El fichero informático será exclusivamente utilizado para la gestión y necesidades de la Hermandad sin ser objeto de cesión a terceros, o de utilización para fines distintos de los que motivan su corrección.

(*) Campos obligatorios

 

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C/
Real de la Carretería, 15
Tf: 34 (9) 54 229 318

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